sexta-feira, 10 de maio de 2019

FAQ - CANNABIS MEDICINAL. TERAPEUTICA CANABINOIDE, MACONHA MEDICINAL


QUESTÕES FREQUENTES SOBRE CANNABIS - MACONHA MEDICINAL/TERAPÊUTICA

1) Quais são os problemas ou doenças que podem ser tratados com maconha, (cannabis, canabinoides, CBD, THC)?
Hoje existem evidências médico científicas em diversos níveis indicando ou comprovando que a maconha pode ser utilizada terapeuticamente com boa eficácia nas seguintes condições:
        Autismo
        Dores crônicas (todas os tipos de dor crônica, incluindo dores neuropáticas e dores no câncer)
        Epilepsia
        Fibromialgia
        Doenças inflamatórias crônicas e autoimunes (lúpus, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, retocolite - artrite reumatóide, entre outras)
        Asma
        Esclerose múltipla
        Doença de Parkinson
        Outras doenças neurodegenerativas e lesões que cursem com espasticidade muscular
        Alzheimer e outras demências
        Distúrbios psíquicos em geral: TDAH, transtornos do humor (ansiedade, pânico, depressão), estresse pós-traumático, bipolaridade, psicose / esquizofrenia
        Dependência química de álcool, nicotina, cocaína / crack, opiáceos, diazepinas (rivotril, bromazepam etc), antipsicóticos (risperidona, aristab, olanzapina, haldol etc) e outras drogas
        Glaucoma
        Pacientes com câncer, AIDS e outras doenças crônicas graves podem se beneficiar do uso medicinal da maconha (porque ela atua contra a dor, as náuseas, a insônia e melhora o apetite, o ânimo e a percepção de bem estar)
        Em casos de hipertensão, diabetes e até mesmo no tratamento curativo do câncer também pode haver benefício com o uso terapêutico de canabinoides
2) Como fazer o tratamento, que produto usar, como administrar, qual dose?
Em princípio, todos os tratamentos podem ser feitos com a erva e seus extratos integrais ou com canabinoides purificados ou isolados (THC ou CBD).
A administração da erva integral, de seus extratos, ou dos canabinoides pode ser feita, com eficácia terapêutica, por via oral, por aplicação na pele ou aspirada (vaporizada / fumada) ou ainda por outras vias.
Os usos mais correntes são a ingestão, por via oral, de extratos da erva, puros ou diluídos em veículo comestível (óleo ou glicerina, por exemplo), e o fumar / vaporizar a erva integral ou seus extratos.
A melhor forma de administração e as doses adequadas vão depender do distúrbio ou doença, da idade / peso, da intensidade dos sintomas e das condições gerais de cada pessoa. E também vão depender bastante da composição de canabinoides do produto e ainda da diluição empregada no caso dos óleos.

Casos de dor crônica, espasticidade e vários sintomas psíquicos ou outros que podem surgir em crises com intensificação progressiva, em geral, podem se beneficiar mais da administração por via aspirada (vaporizar / fumar) porque o efeito é bastante imediato. Já casos de doenças que podem requerer o uso contínuo de doses mais elevadas, como algumas doenças inflamatórias crônicas, podem ser melhor tratados com uso de óleo em altas concentrações ou extratos puros, por via oral. O uso associado das duas vias parece ser o mais indicado quando os dois aspectos estão presentes como nos casos de dor neuropática, por exemplo.
Produtos com alto CBD e baixo THC vão demandar maiores concentrações e quantidades para produzir efeito. Já produtos com médio ou alto THC funcionam já com altas diluições e doses baixas.
De todo modo, é notável como é grande a amplitude das doses terapêuticas em se tratando de canabinoides. Por exemplo, para o tratamento de síndromes epilépticas da infância é razoável tratar com doses que variam desde menos de 2 mg/kg/dia, até mais de 20mg/kg/dia de CBD. Um paciente com 50 kgs, portanto, pode ter um bom resultado com menos de 100 mg de CBD por dia, ou precisar de doses acima de 1000 mg de CBD por dia. Esse mesmo paciente poderia ser tratado eficazmente com menos de 2 mg de THC ou requisitar até doses acima de 200 mg de THC por dia.
Como a amplitude de doses terapêuticas é muito grande e o uso de doses mais altas no início do tratamento está associado com uma frequência maior de efeitos psíquicos negativos, recomenda-se começar, em geral, com dose bem baixa e ir subindo aos poucos até o melhor nível terapêutico para cada paciente.
Para os extratos da planta mais comuns aqui no Brasil, com teor moderado / alto de THC, diluídos em óleo ou glicerina, é bastante razoável, para crianças em geral, o uso de concentração de 3% (3 gramas de extrato diluído em 97 mls de óleo ou glicerina, ou 30 gramas de flor cozida em 100 mls de óleo ou glicerina). Concentrações menores podem ser mais adequadas para crianças menores ou em uso de muitos medicamentos neuropsiquiátricos. Para adultos em geral é razoável o uso de uma concentração de 6% (6 gr de extrato ou 60 gr de flor em 100 mls de óleo ou glicerina) ou de 9%. Com essas concentrações recomenda-se iniciar com uma gota, de uma a três vezes ao dia, e aumentar a dose a cada 2 a 5 dias, até obter os melhores efeitos.
Para produtos de CBD purificados sem THC, ou com alto CBD e muito baixo THC se requer muito maior concentração e / ou o uso de doses muito altas (muitos mls), para se obter algum efeito.
3) Quais os efeitos esperados do tratamento com canabinoides?
Espera-se os efeitos psíquicos gerais de tranquilização, relaxamento, melhora do humor, intensificação de sensações e de regulação do sono e apetite e controle de dores e náuseas.
Há efeitos antiinflamatórios e de regulação da atividade imunológica em geral. A maconha pode atuar reduzindo a atividade inflamatória em doenças como a síndrome do intestino irritável, o lúpus e as neuropatias e doenças neurodegenerativas em geral, entre outras.
Nos casos de epilepsia a maconha tem se mostrado eficaz para o controle da atividade epileptiforme e das crises convulsivas.
Em autistas há efeitos positivos na estabilização de atividade neuropsíquica alterada com melhora dos sintomas (de crises convulsivas e insônia até hiperatividade e crises psicocomportamentais) e significativo impulso ao desenvolvimento global (motor, fala, cognitivo e socialização)..
Existem evidências in vitro (cultura de células) de efeito antineoplásico, com destruição de células cancerosas. Existem também relatos de casos de melhora clínica de câncer com o uso medicinal da erva, seus extratos ou princípios ativos.
Existem evidências laboratoriais de que os canabinoides produzem relaxamento de parede vascular e redução de resistência à insulina, razões porque podem ser úteis para hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade e, portanto, para a redução de risco cardiovascular.
Um conjunto muito significativo de efeitos positivos do uso terapêutico da maconha está não em seus efeitos diretos, mas surge como consequência da redução e retirada de medicamentos, muitas vezes muito tóxicos que os pacientes com estas doenças e sintomas utilizam. Assim, em doenças inflamatórias crônicas e autoimunes é possível se obter a redução ou retirada de corticóide e imunossupressores; no controle da dor, dos opiáceos e outros analgésicos e antiinflamatórios; na epilepsia, dos anticonvulsivantes; no autismo e distúrbios psíquicos em geral, dos antipsicóticos e de toda a medicação neuropsiquiátrica utilizada; no Parkinson, do prolopa e drogas associadas etc. Não é possível sequer elencar aqui a quantidade e a gravidade dos efeitos colaterais que estas drogas frequentemente causam e que o uso terapêutico da maconha permite evitar ou reduzir pelo menos.
4) Quais os efeitos colaterais ou adversos do uso da maconha, de seus extratos ou de canabinoides?
Não existe associação causal comprovada do uso crônico da maconha, ou seus extratos, com qualquer doença orgânica em seres humanos. Nenhum órgão ou sistema do nosso organismo parece ser afetado pelo uso da maconha de modo a provocar alguma doença. Assim, não há risco identificado para o sistema cardiovascular, para os pulmões, para o sistema renal, nem para o fígado e o sistema digestivo como um todo e não há efeitos negativos esperados para os ossos, articulações ou músculos. Também não existe comprovação de nenhuma doença ou degeneração dos nervos associada ao uso da maconha ou seus derivados.
O principal efeito colateral identificado no uso terapêutico da cannabis é a sonolência. Normalmente associada às doses mais altas ou por associação com drogas neuropsiquiátricas. Com frequência este efeito é transitório, desaparecendo com a continuidade do tratamento.
Outras alterações fisiológicas de menor impacto podem aparecer também, como alterações do funcionamento intestinal, olhos avermelhados, aumento de temperatura da pele e enurese noturna. Em geral são leves e passageiros, não comprometendo os tratamentos.
Os efeitos negativos do uso da cannabis ou de canabinoides que causam maior preocupação e que ainda hoje servem de argumento para o proibicionismo são os psíquicos ou psicossociais. O uso da maconha, de seus extratos ou dos princípios ativos isolados, CBD ou THC, pode desencadear percepções e reações psíquicas desagradáveis e indesejáveis, como ansiedade, pânico, depressão, delírios e crises psicocomportamentais. Essas reações dependem das condições dos usuários, das doses empregadas, do contexto de uso e da associação com outras drogas e medicamentos neuropsiquiátricos, ou da retirada destes.
De fato, ao se retirarem os casos de associação ou retirada de outras drogas, a frequência de casos de efeitos psíquicos negativos com o uso da maconha cai drasticamente. E, seja qual for a condição do usuário, a técnica de segurança de iniciar com dose bem baixa e ir aumentando aos poucos, até o melhor nível terapêutico individual, reduz em muito a frequência destes casos, praticamente zerando a sua incidência quando o paciente não está fazendo uso, nem retirada, de outros agentes psicoativos (drogas em geral e remédios psiquiátricos em particular).
Um aspecto bastante tranquilizador com relação ao surgimento destes sintomas em associação com o uso de cannabis é que eles não se tornam persistentes e podem ser bem controlados, com a retirada dos canabinoides ou, frequentemente, ao contrário, com o aumento de sua dose.
A literatura médico-científica, especialmente a psiquiátrica, desenvolvida no período do proibicionismo da maconha, aponta 02 ou 03 riscos para o consumo da maconha que se fossem consistentes deveriam nos causar preocupação. São eles:
1. O risco de esquizofrenia e outras doenças e distúrbios psíquicos crônicos, como a depressão e o pensamento suicida. Este risco estaria presente especialmente, ou exclusivamente, em usuários intensivos na adolescência. Os estudos que mostram a presença de associação entre esquizofrenia e uso de maconha frequentemente não são capazes de isolar outros fatores como drogas, ambiente e genética e, sobretudo, não são capazes de estabelecer causalidade na relação entre uso de maconha e esquizofrenia. Ao contrário, os dados populacionais são muito consistentes em mostrar que não há diferença significativa nas taxas de esquizofrenia em populações com taxas de uso de maconha totalmente diferentes, como são aquelas encontradas entre os jovens da Califórnia e da Austrália por um lado e da Indonésia ou da Arábia saudita, por outro. Também não se evidenciou aumento da incidência de esquizofrenia entre jovens nas últimas décadas do século passado no mundo ocidental, quando, em geral, as taxas de consumo de maconha aumentaram muito nesta região.
A experiência clínica tem demonstrado que, justo ao contrário do que alegou, e ainda vem alegando, a ciência proibicionista, a maconha é um excelente recurso terapêutico para os distúrbios psíquicos em geral e para a esquizofrenia em especial. Isso explica bem a associação encontrada entre casos de esquizofrenia e uso de maconha, assim como também explica o fato de que nas regiões onde há maior utilização de maconha a esquizofrenia causa menos impacto negativo nos indivíduos e na sociedade (como afastamento de trabalho, internações e suicídios).
2. Perda de capacidade e desempenho: memória, concentração e desempenho escolar e profissional poderiam ser prejudicados pelo uso crônico da erva, sobretudo, novamente, no uso intensivo na adolescência. Os estudos não comprovam, contudo, que haja realmente perda de desempenho social em geral devido ao uso de maconha. Em grande parte as falhas dos estudos proibicionistas neste sentido são as mesmas apontadas com relação à esquizofrenia. Não isolam outros fatores e não conseguem estabelecer causalidade.
Essas imputações de graves efeitos negativos de ordem psíquica e no desempenho social dos usuários são apoiadas sobre achados, não repetidos em outros estudos, de alterações anatômicas em certas regiões do cérebro em adultos usuários crônicos da erva. Contudo, as áreas onde as possíveis alterações ocorreriam nada tem que ver, funcionalmente, com as alterações de desempenho alegadas. Outro embasamento frágil para essas imputações é a evidência, in vitro (cultura de células), de efeito neurotóxico de substância similar ao THC.
Nada disto parece ter consistência suficiente para preocupar realmente o usuário da erva para fins medicinais ou qualquer outro. A clínica com os canabidinoides mostra  justamente o contrário, que entre autistas, TDAH e outros quadros psíquicos e também em casos de doenças orgânicas o desempenho social melhora e, com frequência, melhora muito, com o uso terapêutico da maconha.
5) Existem contraindicações ou situações em que o uso da cannabis não pode ser feito?
Não, em princípio a maconha ou seus extratos podem ser utilizados em qualquer idade, período ou condição de vida das pessoas, desde o início da vida até a extrema velhice. Do mesmo modo, nenhuma doença ou condição específica de saúde, de qualquer órgão ou sistema do nosso organismo, contraindica o uso terapêutico da maconha.
Pessoas com histórico de distúrbios psíquicos e especialmente aqueles em uso de polimedicação neuropsiquiátrica parecem ser mais suscetíveis a apresentar distúrbios psíquicos com o uso de canabinoides. Mas, isso não contraindica o seu uso nessas condições. Ao contrário, a maconha parece ser uma alternativa para o tratamento de todos os problemas psíquicos e poder substituir toda a medicação psiquiátrica hoje utilizada, com bons resultados e menor toxicidade.
O uso na gestação e na lactação também não é contraindicado, pois não se identificaram, até o momento, danos ou riscos efetivos contra a saúde da gestante ou do embrião, do feto ou do lactente. Por outro lado, não existem estudos que garantam a segurança do uso na gestação / lactação.
6) Quais as diferenças entre CBD e THC?
CBD e THC são canabinoides, e são considerados os principais princípios ativos da planta cannabis ou maconha.
Ambos atuam em um amplo e complexo sistema de receptores do nosso organismo. Esses receptores são estimulados naturalmente por substâncias parecidas com os canabinoides e se localizam difusamente no nosso organismo, principalmente nos sistemas nervoso e imunológico. Esses receptores e as substâncias que naturalmente atual neles formam o sistema endocanabinoide.
Devido à sua baixa afinidade pelos receptores endocanabinoides localizados no cérebro, os CB1, refere-se com frequência que o CBD não tem efeitos psicoativos nem toxicidade, ao contrário do THC. Essa conclusão é falsa, pois contrária aos resultados consistentes da experiência clínica e histórica. As evidências empíricas mostram que, de fato, os efeitos clínicos de CBD e THC são muito similares e que os efeitos terapêuticos e adversos que se obtém com o uso de produtos com alto THC também se obtém com produtos com alto CBD e baixo THC, ou sem THC. A experiência clínica mostra ainda que, em geral, o THC é dezenas de vezes mais potente do que o CBD. De modo que para se obter o efeito de 01 mg de THC, em geral, se requer mais de 30 mg de CBD.
Em coerência com essas informações, estudos recentes mostraram maior efetividade terapêutica geral em produtos com THC e maior frequência de efeitos colaterais em produtos de CBD purificado / isolado.
Existem correntes de pesquisadores que acreditam que a maior efetividade está no efeito conjunto de THC, CBD e dos demais canabinoides das plantas ou seus extratos integrais. É o chamado efeito de comitiva.
7) Como ter acesso aos produtos e começar o tratamento de fato, aqui no Brasil, hoje?
Existem várias vias para se fazer isto hoje aqui no Brasil. Algumas oficiais e outras informais, algumas legais e outras apesar da lei.
Em primeiro lugar a ANVISA, que é a agência reguladora da área no Brasil, liberou formalmente, nos últimos anos, a utilização de CBD e THC como recursos terapêuticos. Na prática, contudo, o acesso oficial a produtos de maconha para uso medicinal aqui no Brasil ficou restrito à importação de extratos integrais ou purificados com alto teor de CBD e baixo teor de THC, ou sem THC. E, mais recentemente, a ANVISA liberou também a venda em farmácia de produto com níveis balanceados, equivalentes, de CBD e THC. Essas são as vias oficiais, com chancela do órgão regulador da área da saúde no país. Elas resultam em produtos extremamente caros e sujeitos a entraves burocráticos variados.
Contudo, a maconha é uma planta que pode ser utilizada terapeuticamente in natura e que não apresenta dificuldades para a extração e diluição do extrato com os seus princípios ativos. A extração artesanal destes produtos tem longa tradição (os próprios produtos importados com autorização da ANVISA eram originalmente de extração artesanal) e a experiência clínica mostra sua segurança e efetividade, do mesmo modo que os produtos oficiais.
Hoje temos no Brasil uma associação que está autorizada pela justiça a plantar a maconha, fazer os seus extratos e diluições artesanais e vender para todo o país. É uma via legal para se ter acesso ao tratamento, mas não oficial, pois não tem a aprovação da ANVISA. Outra via legal, mas também não regulamentada pela ANVISA, é o cultivo próprio com autorização da justiça que hoje já foi obtida por perto de 40 pacientes / famílias de pacientes. Com a autorização da justiça (habeas corpus) eles também plantam e extraem artesanalmente os produtos para seu uso terapêutico. Para tanto se precisa de receita e relatório médico e acessar a justiça através da defensoria pública ou de advogado próprio.
A maioria dos usuários de maconha medicinal hoje no Brasil compram no mercado informal de produtos artesanais feitos aqui no BR ou.produtos importados, diretamente pela internet, também informalmente. E muitos ainda plantam e fazem uso medicinal sem procurarem a justiça.
Com certeza a grande maioria dos pacientes de maconha medicinal está nestes últimos grupos principalmente comprando de diversos produtores artesanais aqui do Brasil mesmo.
Isso traz riscos adicionais de perda de qualidade dos produtos e até contaminações. Este risco é parcialmente descartado ou minimizado pelos fatos de: 1.haver uma forte rede de troca de informações entre os pacientes, 2. Vários óleos artesanais aqui do Brasil terem sido testados laboratorialmente nos últimos 3 anos. 3. Os resultados obtidos com os produtos legais ou não, importados ou nacionais, artesanais ou manipulados industrialmente, de mais baixo ou de mais alto THC, tem sido muito similares na clínica.
Parece razoável concluir que, no momento, não há vantagem objetiva na importação ou compra em farmácia de produtos extremamente caros, já que eles não se mostram melhores que aqueles de produção caseira, nem em eficácia, nem em efeitos colaterais.

8) A maconha causa dependência, o uso medicinal leva à dependência?

Em muitos pacientes o uso terapêutico dos canabinoides, da maconha ou seus extratos traz alívio de sintomas, dores e sofrimentos muitas vezes extremos e melhora a percepção de bem estar e o ânimo. Nesse sentido a continuidade do seu uso pode ser desejada pelo paciente e necessária para a sua saúde e bem estar. Pode-se dizer que o paciente está então dependente de maconha ou de seus princípios ativos THC e/ou CBD? Sim.
Mas, considerando-se dependência no sentido de dependência química, fissura e efeito rebote ou síndrome de abstinência na retirada, é correto dizer que o uso crônico de maconha, nas mais diversas dosagens, não produz dependência.
No entanto, a principal classificação de doenças e distúrbios psiquiátricos do mundo, o DSM, incluiu a síndrome de abstinência por maconha em sua última versão.


9. Referências:

9.1 Terapêuticas

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